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肺炎在发达国家的发生率整体低于发展中国家，主要原因在于发达国家儿童疫苗接种覆盖率更高。据统计，肺炎球菌结合疫苗平均能够使5岁以下儿童因肺炎入院的情况减少27%。
本篇主要针对已接种疫苗的健康儿童所出现的无并发症的急性社区获得性肺炎，同时患儿肺部没有除轻微气道反应性病变外的其它病理改变。但这些经验并不适用于慢性肺炎综合征（症状持续超过2周）、吸入性肺炎、反复肺炎，也不适用于肺炎合并其它慢性病（如免疫缺陷），这类患儿所患肺炎可由多种病原引起，或需要更加全面的检查评估。
▼临床症状
肺炎的临床症状通常不特异，特别是婴幼儿。突发发热、咳嗽、呼吸困难、进食差或呕吐、精神萎靡等都是常见表现，胸痛、腹痛也可能为突出的症状。突发寒战提示细菌性肺炎可能性大；支原体肺炎典型的表现是出现发热、咳嗽前有7-10天的不适、头痛；流感以突发肌肉痛、发热等全身症状起病，继而出现咳嗽、喉痛或其他呼吸道症状。
▼查体
静息状态下呼吸频率增快、三凹征、气管牵引提示呼吸困难。到院就诊患者都应测量指氧饱和度，以尽早发现低氧血症，否则若出现紫绀缺氧情况就已经很严重了。
反应肺实变的体征包括触觉语颤增强、叩诊浊音、肺泡呼吸音减弱、支气管呼吸音增强，低龄儿童体征不明显。需要指出的是，气喘、组织缺氧主要由哮喘引起而非肺炎。胸腔积液相关体征包括触觉语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失。可出现脱水或脓*血症相关体征。
表1不同年龄段呼吸增快标准
▼影像学检查
临床怀疑细菌性肺炎时需行胸片检查，以甄别不特异的临床表现，避免不必要的抗生素应用。若根据病史、典型临床表现和查体，细菌性肺炎明确，病情并未严重到需要住院，那么胸片并不是必需的。而所有住院儿童都需行胸片以评估肺炎的严重程度、是否有胸腔积液或脓胸。
胸片上出现肺泡病变（肺实变）是细菌性肺炎的切实证据，经典表现为肺叶实变伴支气管充气征，也可为亚段或结节样阴影、渗出影。对胸片的解读一定要结合临床，相似胸片表现的罕见病因置后考虑。
边缘不清的斑片渗出影或肺不张提示病*感染。非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体，通常导致肺部双侧病变或间质性浸润，累及范围更广泛，症状更轻但病程更长。
超声检测肺部渗出敏感且特异，但需要进一步确证。对于出现并发症的肺炎、脓胸，超声和CT很有用。
▼病原筛查
大部分儿童就诊时并没有菌血症，通常仅＞10岁的患儿才有合格痰，所以要找到明确病原实际上很难。门诊可疑肺炎患儿不需采集鼻咽分泌物进行病*检测，不过流感季节住院患儿应注意筛查流感。可疑肺炎支原体、衣原体感染，应送检鼻咽分泌物样本行分子学诊断。
▼血液学检查
典型细菌性肺炎的血象表现为外周血白细胞升高。住院患儿需完善血常规、血培养，虽然血培养阳性率不高，但一旦出现阳性结果则十分有意义，特别是对有并发症的患儿而言。血培养血液最低需求量：婴儿1-2ml，＜10岁4-5ml，＞10岁10-20ml。
▼住院指征
大多数患儿在门诊治疗即可，没有确切的入院标准。若患儿经口摄食困难、不耐受口服药治疗、症状重或呼吸功能下降或出现并发症，则需要住院。小于6个月的婴儿入院标准更低，这样可以获得更多支持治疗和监测。
▼治疗
对于病*性肺炎，怀疑或确诊流感时，及时给予神经胺酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦）。抗病*治疗可有效阻止住院或中重度肺炎患儿继发细菌感染。在确诊或高度怀疑为病*性肺炎时，积极给予支持治疗，除非有继发细菌性肺炎的证据，否则不应给予抗生素。
对于绝大多数无并发症性社区获得性肺炎，抗菌治疗的首要目标是覆盖肺炎球菌。因此，门诊大叶性肺炎或支气管肺炎常予口服阿莫西林，无危急情况的住院患儿应先经验性予静脉氨苄西林。
对于出现呼吸衰竭或感染性休克的肺炎患儿，应经验性给予三代头孢，相较于阿莫西林和氨苄西林，能够更好地覆盖产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌，同时对高度耐青霉素的肺炎球菌也更有效，还能覆盖罕见的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（肺炎罕见病因）。不过，当出现多肺叶迅速进展的情况或肺膨出，建议在等待细菌培养的结果期间先经验性加用万古霉素覆盖MRSA。若病原筛查没有阳性发现，再改为氨苄西林，继而口服阿莫西林治疗。
对于脓胸，抗菌治疗的处理与没有脓胸的情况相似，因为肺炎球菌仍是最主要的病原。若脓胸是由肺炎链球菌所致，那么对开始抗菌治疗后1-2天内所获取的胸腔积液进行培养，结果通常为阳性。若已经经验性加用万古霉素，待胸水培养结果阴性且没有其它证据证明有MRSA感染，则可停用。若在血液或呼吸道分泌物中发现肺炎球菌且对青霉素敏感，建议静脉予氨苄西林或青霉素，后续改为口服阿莫西林。若其它病原在胸水或血液中检出，治疗根据药敏结果调整。
对于支原体和衣原体肺炎，抗菌治疗的意义还不是很清楚，因为大多数儿童不需要大环内酯类药物的治疗就可以缓解，不过可能可以让病情严重或有持续性咳嗽的患儿加快康复。对这类患者，常见治疗方案是给予5天剂量的阿奇霉素。不过目前在亚洲范围内，肺炎支原体对大环内酯类耐药的情况非常常见，对于8岁以上儿童，给予多西环素更有效。
若48-72h内，可疑细菌性肺炎的患儿对治疗无反应，需行胸片并行进一步临床评估，主要评估方面包括是否出现脓胸或其他并发症，以及是否可能为少见病原或非感染因素所致。
在加拿大，对住院的无并发症性细菌性肺炎患儿，常规总治疗时长为7-10天，门诊病人大概5天即可。合并脓胸或脓腔形成的肺炎，需要更长时间的治疗（通常为2-4周）。一旦患儿病情好转，不再发热或准备出院，就可改为口服降阶梯治疗。
常用药物推荐剂量见表2。无论何种情况，如果病原确定，建议根据药敏选择最窄谱的治疗方案。
表2可疑或确证细菌性肺炎常见抗菌药物推荐剂量
▼药物副反应
即使患儿既往用青霉素或阿莫西林后出现非荨麻疹样皮疹，给予氨苄西林或阿莫西林治疗仍是安全的。
青霉素和二代、三代头孢类药物的交叉反应率很低，因此，头孢噻肟、头孢丙烯或头孢曲松可以应用于对青霉素过敏的患儿。不过，若单剂青霉素后即速发荨麻疹、血管源性水肿、低血压或支气管痉挛，患儿应在使用头剂头孢后观察30分钟，并准备好肾上腺素。
但肺炎球菌对克拉霉素或阿奇霉素的耐药性逐渐增多，所以对应用这些药物的患儿要密切随访。既往有严重非IgE介导的免疫反应（如Stevens-Johnson综合征或中*性表皮坏死松解症）病史，禁用相关药物，应选则不同种类的药物。
▼预期病程及随诊
通常而言，细菌性肺炎治疗开始后48h内就会出现明显的临床缓解（进食增加、发热减少、呼吸频率恢复、吸氧需求减少），病*性肺炎恢复会慢一些。
若患儿未出现临床缓解甚至病情反而加重，复查胸片或超声，明确是否存在并发症（如脓胸或脓腔）。其他可能导致未缓解的原因包括吸入异物、反应性气道疾病伴肺不张、先天性肺部畸形、结核或未发现的免疫缺陷病伴机会性感染。
对大多数无并发症性肺炎而言，出现影像学缓解需要4-6周的时间，所以在患儿其他各方面状况良好的情况下不需要复查胸片。
资料来源
LeSauxN,RobinsonJL.Un
